Contoh Surat Pernyataan

-Pada hari ini, Jum'at, tanggal 29-03-2013 (dua puluh sembilan Maret dua ribu tiga belas), pada pukul 11.41 (sebelas lewat empat puluh satu) Waktu Indonesia Barat;

-Karmila Ratnasari, lahir di Jakarta, pada tanggal 29-10-1994 (dua puluh sembilan Oktober seribu sembilan ratus sembilan puluh empat), partikulir, tinggal di Jakarta, pemegang Kartu Tanda Pelajar Nomor xxxx, Warga Negara Indonesia;

-untuk sementara berada di Kamar yang nyaman ini;

-menyatakan bahwa akhir akhir ini saya menjadi suka terhadap sesuatu yang berbau horor, sampai saya membuka website horor untuk melihat gambar gambar horor. saya ingin membuka video horor tapi saya takut ada yang berbau BLUE nya, sehingga saya putuskan untuk melihat gambar dan membaca cerita saja;

-menyatakan bahwa saya hanya berani pada pagi hari sampai dengan sore hari saja, selanjutnya saya tidak berani, cius deh;

-menyatakan kalo saya sebenernya takut, tapi saya memberanikan diri saja;

-menyatakan bahwa saya iseng saja, karena tidak ada yang bisa dilakukan, dan social network saya sepi, handphone saya sepi;

-demikianlah ini, dibuat di sini, dan diselesaikan disini pada pukul 11.50 (sebelas lewat lima puluh) Waktu Indonesia Barat, hari dan tanggal tersebut pada bahagian atas ini;

-dibuat dengan sesungguhnya, tidak ada yang nyuruh dan tidak ada yang mengganggu;

-telah ditandai dengan adanya Adzan Sholat Jum'at;

Diberikan sebagai bacaan,

saya disini.

Karmila Ratnasari